去年12月30日上午9点51分，昆明全新生物制药有限公司发生事故后，市政府成立“12·30”事故调查组展开调查。调查组聘请3名专家参与调查，经过多次现场勘查、人员询问、法医鉴定、设计外调和资料收集等工作，事故单位基本情况、事发经过和主要原因已基本清楚。

　4楼生产车间没经过消防验收

　　昆明全新生物制药有限公司位于东郊金马寺金宅小区旁，是在昆明市生物制剂厂的基础上重新组建的一家制药企业，正式注册成立于2002年1月，由北京保利达建筑工程有限公司、云南天然药物制药实业公司、昆明食品（集团）股份有限公司共同出资组成，工商营业期限为2002年1月15日至2012年1月15日，并取得有关部门颁发的证照。主要从事复方丹参片、生三七散、人工牛黄等38种药品的生产。

　　事故发生地点为该公司4楼生产车间造粒一室。4楼生产车间是2003年底，由四川英德生物工程技术有限公司按GMP认证管理的要求对制剂生产车间大楼4楼进行了洁净区装修。2004年6月，该生产车间投入使用，扩建的4楼生产车间没经过消防验收，在申报《药品GMP证书》时，4楼与通过消防验收的3楼合并申报。

　　事故发生时，该车间正在生产复方丹参片。该丹参片的生产工艺为：丹参浸膏粉、三七粉、羧甲基淀粉钠、硬脂酸镁等放入槽混机进行混合；按120公斤干粉加20公斤乙醇（50%）制软材，然后转入摇摆颗粒机制粒；再装盘进入热风循环烘箱干燥，在温度65度左右烘干，产生的水分和乙醇，通过烘箱顶部的排湿口排到厂房外面；干燥好的颗粒进行整粒，经总混、压片、包衣、包装，形成成品。

　　过火面积遍及整个4层

　　12月30日上午，4楼片剂车间职工，按工艺要求领入丹参浸膏粉、三七粉、羧甲基淀粉钠、硬脂酸镁等固体原辅料和酒精（95%）5塑料桶（约200公斤）等原料，进行包括混合、制软材、制粒、干燥等过程。

　　9点30分左右，检修人员为给空调更换初效过滤器，断电停止空调工作，导致洁净空气不能及时送入车间。同时，造粒一室的工作人员存在边制粒、边干燥的情况，但烘箱内的循环热气流使粒料中的水分和乙醇蒸发，即便定时开启烘箱上的排湿口，但通过排湿口排出蒸发的水分和乙醇蒸气效果也明显降低，使得乙醇蒸气不能从排湿口中排走，烘箱内蓄积了达到爆炸极限的乙醇气体。

　　与此同时，空调停止工作后，含有乙醇的制粒物产生乙醇气体挥发，与干燥箱门开关时溢出的水分和乙醇蒸气不能及时被新风置换，在造粒一室同样形成大量可以燃烧的乙醇气体。加之干燥箱的配套电气设备不防爆，操作人员在烘箱烘烤过程中开关烘箱送风机或在轴流风机运转过程中，产生电器火花（现场有轴流风机叶片和护罩全部炸毁的取证），引爆积累在烘箱中达到爆炸极限的乙醇爆炸性混合气体，炸毁烘箱。所产生的冲击波将4楼生产车间的各分隔墙、通风设施、玻璃窗、生产设施等全部毁坏。爆炸过程产生的辐射热瞬间引燃整个生产车间的其他可燃物，燃烧过火面积遍及整个4楼。

　只有一条安全通道

　　当时，在4楼工作的共有20人。事故发生后，由于安全通道只有一个，使得部分现场人员和伤者不能及时逃生，从而引发5人死亡、6人被烧伤和摔伤、2人轻伤的悲剧。

　　遇难的5人，每人的家属得到45万元左右的赔偿。

　　3名严重烧伤的伤者生命体征平稳

　　昨天，制药厂铁门紧闭

　　这次爆炸事故中的伤者如今恢复得怎样？昨天，记者再次走访了这些伤者。在延安医院普胸外科，跳到3楼水管逃生的张正莲、张顺美、文华3人中，文华已办理出院手续，张正莲、张顺美也已回家，但还没办理出院手续。在昆医附二院烧伤科，3名伤者至今都还在接受治疗。其中，32岁的韩忠荣恢复状况最为良好。

　　在延安医院10楼骨科，从4楼跳到1楼的逃生过程中，左侧上下肢、脊柱骨折的张汉光仍在接受治疗。昨天，张汉光的妻子张女士陪在丈夫身旁。张汉光表示，恢复情况良好。“医生说，我还有一个月左右就能拆掉腿上的固定钢钉，可以下床慢慢活动了。”而一个月后，张汉光还将迎来人生中的一个重要日子，怀孕8个多月的妻子将在3月生产。张女士说：“现在厂里处理这件事的态度还是让我们感到满意，每天厂里都会有人送饭来。对于以后怎么处理还是等出院后再说吧。”

　　全身多处烧伤并摔伤的张才贞，至今还住在ICU。

　　在昆医附二院烧伤科，韩忠荣的面部及其他被烧伤部位已开始结疤。他对制药厂对待伤者的处理态度也比较满意。“厂里一名供应科科长每天都会来医院看望，还为每名患者都请了两名护工。我感觉比刚来时好多了。”

　　田秀芳的伤情相对较重。她的丈夫马先生介绍，上午她刚进行了第二次植皮手术，将双小腿上完好的皮肤移植到脚上。早在12日已进行了第一次植皮手术，将大腿上的皮肤移植到手上。“医生说现在还处于感染期，没过感染期就意味着还未脱离生命危险。目前厂里的态度还算让人满意。”

　　该院有关负责人介绍，3名患者目前还未出院，但生命体征平稳。医院接下来还将给予清创、抗感染、补液等对症治疗。

　　昨天，记者来到昆明全新生物制药有限公司。但该公司铁门紧闭，门卫将记者拦在门外，称公司领导全部出门办事去了，无法联系。至于该厂目前是否已恢复生产，门卫表示他也不清楚。